Meme Rekonstrüksiyonu

Meme rekonstrüksiyonunu yaygın kabulünden önce, meme kanseri nedeniyle tedavi edilen kadınlar genellikle hastalıktan kurtuluyorlardı, ancak hem fiziksel hem de duygusal problemlerle başbaşa kalıyorlardı. Bir memenin olmaması bu kadınlara sürekli olarak geçirdikleri sıkıntıyı anımsatıyordu ve giyim tarzlarını, fiziksel aktivitelerini ve cinsel ve romantik ilişkilerini etkiliyordu. Bu zorluklar, meme rekonstrüksiyonunun meme kanseri tedavisinin ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilmesine neden oldu. Meme rekonstrüksiyonu için mevcut olan seçenekler zorlayıcı görünebilir.

Meme rekonstrüksiyonunun amacı, beden görüntüsünü eski haline getirmek ve sınırlandırma olmaksızın tüm kıyafetleri giyebilmenizi sağlamaktır. Çoğu kadın meme rekonstrüksiyonu sonrasında gayet dekolte giysileri güvenle giyebilmektedir. Üzerlerinde giysileri varken hangi tarafın yeniden yapılmış olduğunu anlamak imkansızdır. Kötü görünen ve bazen de utanç verici olabilen bir eksternal protez kullanımı, kalıcı meme rekonstrüksiyonu sayesinde ekarte edilmiştir.

Hiçbir meme rekonstrüksiyonu yöntemi, normal memenin aynısını yapamaz. Örneğin, normal hissi eski haline getirmek imkansızdır. Bazı tekniklerinse yumuşak bir meme yapmak veya olgun memenin doğal sarkıklığını sağlamak konusunda yetersizlikleri vardır. Mastektomiye bağlı izi tamamen ortadan kaldırmak mümkün değildir, ancak yine de rekonstrüksiyon alanına katılarak daha az göze çarpan bir hale getirilebilir. Bu negatif yönlerine rağmen, kadınların çoğu meme rekonstrüksiyonu ile elde edilen sonuçlardan oldukça memnun kalır.

Ne zaman meme rekonstrüksiyonu olmalısınız?

Meme rekonstrüksiyonu mastektomiden hemen sonra (aynı ameliyat sırasında) veya daha ileriki bir zamanda, yani haftalar veya yıllar sonra yapılabilir. En uygun zamanlama değişkendir ve meme kanserinin evresi, sizin tıbbi geçmişiniz, sosyal ve psikolojik durumunuz ve postoperatif radyoterapi olasılığı da dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır. Her yaklaşımın kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır. Yine de her iki yaklaşım da estetik bir rekonstrüksiyon ile sonlanır.

Radyasyon Tedavisi Gerektiren Durumlar

Son zamanlarda ameliyat sonrası radyasyon terapisinin endikasyonları genişletilmiştir ve gittikçe daha fazla kadın bu yolla tedavi edilmektedir. Radyoterapinin dokular üzerinde belirgin etkileri vardır, bunlardan en önemlisi de ciltte fibrozis (skar) oluşumudur. Radyoterapiye bağlı skar oluşumu yeterli ekspansiyonu önleyebilir ve kapsül kontraksiyonu (protez etrafında skar oluşumu) insidansını arttırabilir. Kendi dokularınıza (TRAM flepler veya gluteal flepler gibi) yapılan radyoterapi de rekonstrükte edilmiş memenin şeklinin bozulmasına ve küçülmesine neden olabilir, ancak bu doku ekspanderleri ve protezlerde görülenden daha hafif olur. Bu yüzden, ameliyattan sonra radyoterapi alacaksanız, hemen yapılacak olan meme rekonstrüksiyonu kararı dikkatle alınmalıdır ve bunun kozmetik sonucu kötü etkileyeceği akılda tutulmalıdır.

Doku Genişleticiler ve Silikon Protezlerle Yapılan Rekonstrüksiyon

Doku genişletici ve protez ile rekonstrüksiyon, memeyi eski haline getirmek için sık kullanılan bir tekniktir. Bu yöntemde, onkolojik cerrah mastektomiyi tamamladıktan sonra, bir doku genişletici – şişirilebilir bir balon – pektoralis kasının (memenin altındaki geniş kas) altına yerleştirilir. Mastektomi meme cildinin dolaşımını azalttığı,  meme cildinden ve meme başından önemli bir miktarı uzaklaştırdığı için, mastektomi sırasında kalıcı bir protez yerleştirmek mümkün olmaz. Bu yüzden, kayıp deriyi yerine koymak için doku ekspansiyonu ve cilt genişletilmesi yapılmalıdır ki daha sonra bunun oluşturduğu boşluğa kalıcı bir protez yerleştirilebilsin. Bu yöntem genellikle mastektomi ile aynı zamanda yapılıyor olsa da, önceden mastektomi yapılmış ve rekonstrüksiyon uygulanmamış hastalara da yapılabilir.

Ameliyat genel anestezi altında yapılır ve yaklaşık 1 saat sürer. Doku ekspanderinin şişirilmesine muayenehane şartlarında ameliyattan 2 hafta sonra (iyileşmeye zaman vermek için) başlanır ve memenizin boyutlarına ve cildinizin genişleme oranına bağlı olarak 6-10 hafta sürer. Genellikle, doku ekspanderi, uygun boyuttaki  kalıcı protez yerleştirildikten sonra ciltte görülen normal büzülmeyi dengelemek amacıyla %30 daha fazla hacimde şişirilir. Kalıcı silikon protezin yerleştirilmesi ise genellikle kemoterapi ve radyoterapinin tamamlanmasından sonra yapılır. Eğer ek bir tedavi verilmeyecekse, son şişirmeden 2-3 ay sonra kalıcı protez yerleştirilir. Diğer memeye de eşitleme amaçlı operasyonlar (örneğin, meme kaldırma veya meme küçültme) bu evrede yapılabilir. Son olarak, süreci tamamlamak amacıyla lokal anestezi altında, meme başı ve areola rekonstrüksiyonu yapılır.  Yani, doku genişletici ve protezle rekonstrüksiyon toplam 3 ayrı ameliyat gerektirir.

Doku genişletici ve protez ile rekonstrüksiyon  için ideal hasta, diğer memede sarkıklığın çok fazla olmadığı ve ameliyat sonrası radyoterapi ihtiyacı olmayan zayıf kadın hastadır. Memeye radyoterapi alma öyküsü olan hastalar için, doku genişletici ve protez uygulamaları göreceli bir kontrendikasyondur, çünkü ışınlanmış cilt ve kas yeterli miktarda genişlemeyebilir.

Bu teknikte enfeksiyon ve doku genişleticinin cildin dışına çıkması gibi riskler mevcuttur.

Kendi Dokularınızla Rekonstrüksiyon

Yabancı cisimlerin kulanılmasını istemeyen kadınlar için kendi dokularıyla onarım iyi bir seçektir. Meme rekonstrüksiyonu için birçok verici alan bulunmaktadır. Bu donör alanlar arasında karın bölgesi (TRAM flebi), kalça bölgesi (gluteal flep), sırt bölgesi(Latissimus dorsi flebi) ve uyluk bölgesi (TFL flebi) bulunmaktadır. Genel olarak, bu işlemler doku genişletici ve protezler ile yapılan meme rekonstrüksiyonundan daha komplekstir.

TRAM FLEBİ

TRAM, Transvers Rektus Abdominis Myokutanöz flebinin kısaltmasıdır. Bu ameliyatta , karın çevresindeki aşırı yağ ve cilt, eksik memeyi rekonstrükte etmek için kullanılır. Bu doku, rektus abdominis kası boyunca ilerleyen kan damarlarına dayanarak transfer edilir.

TRAM flepler hemen (mastektomi ile aynı zamanda) veya yıllar sonra yapılabilir. TRAM flep yapılışının iki temel yöntemi vardır. Pediküllü TRAM flep rekonstrüksiyonunda, TRAM flep rektus kasına yukarıdan bağlı bırakılır ve üst karın derisinin altından memeye doğru tünelize edilir. Bu yüzden kan damarları tüm işlem boyunca kesilmez. Tersine, serbest TRAM flebi rekonstrüksiyonunda ise, dokular karından tamamen ayrılır, memeye getirilir ve damarlar mikrocerrahi kullanılarak yeniden dikilir.  Bazı durumlarda, rektus kasını hiç feda etmeden mikrovasküler TRAM flebi yapılır. Buna DIEP flebi ( Derin Inferior Epigastrik Perforatör flebi) veya daha basitçe perforatör flep denir, çünkü dokular sadece rektus kası boyunca ilerleyen perforan damarlara dayanarak taşınır.

TRAM flep genellikle koltukaltındaki damarlara bağlanır. Bazen de, koltukaltındaki damarlar uygun olmadığında sternumun altındaki damarlar kullanılır.

TRAM flepler, her iki memenin de eşzamanlı olarak rekonstrüksiyonunda kullanılabilir. Yalnız, TRAM flep tek bir memenin rekonstrüksiyonunda kullanılırsa, ileriki zamanda diğer meme için kullanılamaz.

TRAM fleplerin tamamlanması ameliyathane koşullarında genel anestezi altında yaklaşık 4-6 saat sürer. Hastaların çoğu ameliyattan sonra onarılan kan damarlarının pıhtılaşmaması için tedavi almak üzere hastanede 4-5 gün kadar yatar. Mikrocerrahi ile onarılan damarlarda pıhtılaşma nadirdir (yaklaşık %2) ve derhal ameliyathaneye dönülerek pıhtının uzaklaştırılmasını gerektirir. Çoğu durumda pıhtı uzaklaştırılır ve dolaşım yeniden sağlanır. Vakaların bazılarındaysa (%1’den az) dolaşım sağlanamaz ve TRAM flep kaybedilir, bu yüzden de farklı bir rekonstrüksiyon yöntemi gerekir.

Çoğu hasta TRAM flebi operasyonundan 4-6 hafta sonra düzelir. TRAM fleplerin neden olduğu ağrı, protezlerin neden olduğu ağrıdan daha fazla olsa da PCA (hasta kontrollü anestezi) pompaları ile kolayca tedavi edilebilir. Bu ağrı sezaryenin veya diğer karın ameliyatlarının neden olduğu ağrılara benzer.

Kemoterapi ve radyoterapinin tamamlanmasından sonra, diğer meme ile simetrinin sağlanması ve meme başı rekonstrüksiyonu için TRAM flebe minör revizyonlar yapılabilir. Aynı zamanda, eğer gerekirse diğer memeye de eşitleme amaçlı işlemler yapılabilir. Bu işlemler genellikle ayaktan yapılır ve kısa sürer. Bu yüzden, TRAM flepler ile yapılan meme rekonstrüksiyonu genellikle iki aşamada tamamlanır.

TRAM flebinin avantajları, kendi dokularınızla yapılan meme rekonstrüksiyonunun tüm avantajlarını kapsar. Ek olarak, kadınların çoğu ameliyattan sonra karınlarının düz görünmesinden de hoşnut kalırlar.

TRAM flebi ile meme rekonstrüksiyonu, mikrocerrahinin genel dezavantajlarına sahiptir. Ek olarak, TRAM flebinde şunlar da görülür:

1. Karında skar
2. Karın duvarı zayıflığı veya herni riski (%5-8)
3. Karındaki insizyonda diğer komplikasyonların gelişmesi riski (enfeksiyon ve kanama gibi)
4. Karın cildinde geçici uyuşukluk

TRAM flebi sonrası karşılaşılacak durumlar:

1. Meme kitlesi ameliyathanede oluşturulur
2. Hastanede 4-6 gün yatılır
3. Drenler (karında 2, koltukaltında 2). Drenler, gelen sıvının miktarına göre birkaç gün veya 2 hafta içinde çekilir.
4. Postop kontroller; 1 hafta, 1 ay, 3-6 ay, ve 1 yıl

Kendi Dokularınızla ve Protezlerle Yapılan Rekonstrüksiyon

Bazen meme rekonstrüksiyonu için farklı tekniklerin kombinasyonu gerekebilir. Bu genellikle önceden (örneğin lumpektomi sonrasında) memelerine radyoterapi almış kadınlarda görülür. Bu durumlarda tek başlarına doku genişletici ve protezlerle yapılan ameliyatlar önerilmez, çünkü protez çevresinde skar oluşumu gibi komplikasyonlar sık görülür. Bazı kadınlarsa karın bölgesinde (veya kalça/uyluk) ek bir yara izi olmasını istemez. Bazıları karın veya kalça dokusu kullanılamayacak kadar zayıftır. Bazılarıysa, ne kadar nadir olursa olsun, mikrocerrahiye ait komplikasyonların riskinden kaçınırlar. Bu durumlarda, doku ekspanderini/protezi çevrelemek ve daha önce radyasyon almamış dokuları memeye getirmek amacıyla latissimus kası (sırttaki geniş, yelpaze şekilli kas) kullanılabilir.

Latissimus dorsi (LD) ile rekonstrüksiyon, hemen veya geciktirilmiş meme rekonstrüksiyonunda kullanılabilir. Ek olarak, LD, her iki meme için de eşzamanlı veya farklı zamanlarda kullanılabilir.

LD ile rekonstrüksiyon pediküllü bir flep olarak yapılır, yani dolaşımı intakt olarak kalır. Kas, cildin altında sırttan memeye kadar tünelize edilir. Hastaların büyük çoğunluğunda LD kasının kaybı, iki taraflı bile olsa, minimal fonksiyonel eksikliğe neden olur, çünkü diğer kaslar bu kasın işlevlerini (kolun ekstansiyonu) büyük oranda sağlar.

LD kasını kullanmak için yapılan kesi, sıklıkla, sütyen çizgisine saklanabilen bir iz olup bazen de sırtta çapraz  bir kesi şeklindedir.

Çoğunlukla, LD kası rekonstrüksiyonu yapılan hastalar, memede yeterli bir hacim sağlayabilmek için, bir doku genişletici veya protezin de yerleştirilmesine ihtiyaç duyar. Ekspander, rekonstrüksiyonun ayarlanabilir olmasına olanak verir. Küçük memeli bazı kadınlarda LD’deki kas, cilt ve yumuşak dokular proteze ihtiyaç olmaksızın meme rekonstrüksiyonunda yeterli olabilir.

LD kası ile meme rekonstrüksiyonu yapılan hastaların çoğu hastanede 3-5 gün kalırlar. Bu işlem sonrası nekahat dönemi kısa sürer, ancak bazı hastalarda omuzun eski hareketlerine geri dönebilmesi için kısa süreli bir fiziksel terapi gerekebilir. Çoğu hastada oral ağrı kesicilerle kontrol altına alınabilen bir ağrı olur. Genellikle hastalar 3-4 haftada normal aktivitelerine ve 6-8 haftada da atletik aktivitelerine geri dönebilirler. Genelde, LD kası ile yapılan rekonstrüksiyon sonrası iyileşme, TRAM flebi rekonstrüksiyonundan daha hızlı ve kolay olur, çünkü fasyaya (karın kaslarını kaplayan yapı) insizyon yapılmaz.

LD kası ile meme rekonstrüksiyonu genellikle genel anestezi altında 3-4 saat sürer. LD kası ile meme rekonstrüksiyonu sonrası hastanede yatma süresi genellikle 3-5 gündür ve hastaların çoğu hafif narkotik analjeziklerle rahat ederler. Memedeki drenler sonraki 1-2 hafta içinde çekilirken, sırttaki drenler sonraki 2-3 hafta içinde çekilir. Nadiren sırttaki drenler daha uzun süre kalabilir.

Doku genişletici yerleştirilen hastalarda şişirmeye ameliyattan sonra 10-14 gün içinde başlanır ve yeterli genişlemeye ulaşana kadar haftada bir veya iki kez şişirmeye devam edilir. Protez değişikliği (doku ekspanderinin kalıcı implantla değiştirilmesi) şişirilmenin tamamlanmasından 2-4 hafta sonra yapılır. Genellikle aynı anda meme başı rekonstrüksiyonu ve simetri amaçlı ameliyatlar da yapılır.